益年养老快讯：居家老人能力评估一线实践经验分享

今天益年养老跟大家分享一下居家老人能力评估实践体会。内容有以下三部分： 

一、评估中了解委托人的意图和原则

与委托人或指定负责人详细沟通，了解委托人的评估需求、评估内容，评估用途、确定补贴及费用等级或指定服务计划。还包括评估时间、期限、具体起止日期和方式；集中评估、上门评估或混合式评估；评估区域划分，区域内外的规定以及方式方法，适度把握原则，如在失能和半失能之间，按照国家的标准分为四大类等。

我们与委托人沟通方面尤其要注意：

首先，委托人评估的目的是什么？是需要护理服务还是护理补贴？搞清楚委托人的服务需求。

估算评估时间，如果工作量相对比较大，时间要稍微延长一些，因为评估工作比较复杂，过程中会有这样那样的问题出现。

关于评估区域，我们基本在区域内评估，如果比较远或者跨区域、跨省要用其他办法，比如在养老护理院也有评估，可以开具证明，另外，在一些服务机构也评估服务。

与委托人签协议时，评估需求、内容、评估目的、评估用途以及评估时间、方式、区域划分等条款都应该注意到。根据以上，提前做好评估安排。了解委托人需求，有无对评估计划的建议，根据委托人的需求和规则，以及我们人员配备情况，制定详尽的计划，提交委托人，并和委托人共同协商好起止日期、工作进展度。计划尽量详细，假期也要考虑进去，还有工作中可能会出现的细节问题，都要考虑周到。

第二，向委托人提供详尽的评估区域负责人的联系方式，提前安排通知评估对象和相关注意事项。对于特殊情况，给予及时回复解决。做评估时至少提前两天跟相关负责人打招呼，由于老人联系不太方便或接听电话也不方便，行动迟缓，所以我们要考虑到的细节比较多。

第三，评估员的安排，每组两个人，将具备医护知识的评估员与护理评估员相结合，提前培训并告知注意事项。对评估员的培训很重要，必须要有相关医护知识，应付评估中遇到的各种问题。有时老人或者家属无法证明老人身体状况，就要靠医护人员依靠自己的知识去判断。

第四，评估小组负责人做好评估计划，召集评估人员开会，告知评估时间、评估要求、评估规则、评估制度等等，实行评估负责制。在做评估时，一定要认真对待，并不是说上两句话就直接评，这是不负责任的。在评估过程中，注意掌握时间。

二、关于评估结果签字确认问题

这是对评估员的规定，最好由被评估者本人签字或者盖章。如果老人能够签字或者用自己盖章，确定老人认可评估结果，就没有什么问题。

如果老人不能写字或者盖章，由家属代签，就需要家属身份证复印件。我们接触的60%的老人要么是不识字，要么是不会写字，没有印章，没有能力写字的比较多。对失能的老人来说，不能写字很正常，或者眼睛看不见，根本就不会写字。

还有一种情况是老人不能签字或者没有章，没有家属陪同，老人按手印，社区人员签字确认。因为社区老龄负责人对老人的情况比较了解，希望三方都能够认定评估的结果。

三、入户评估应注意的问题

做评估计划的时候，一定要科学化。

评估项目一般分为：

评估的相关信息，老人的基本信息，居住情况、婚姻状况、具体地址、经济来源、医疗费用、评估原因，以及老人的文化程度等，评估员的信息，监护人以及紧急联系人至少两个电话。

对于老年人的能力评估，分为：老人的日常生活能力，比如进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、平地行走、上下楼梯等；

精神状况分为认知、攻击行为、抑郁症状、精神状态；

感知觉和沟通，视力、听力、沟通交流，反应能力；

社会参与、生活能力、工作能力打分，时间、空间、人物定向等。

需要备注的信息就是看老人有没有失智症、精神疾患、有没有跌倒过、走失过？吃饭会不会噎？有没有自杀倾向？一般系统会自动生成一些服务建议和确认，老人是哪一个级别的，他的分级服务标准是什么，自动生成服务计划。

下面介绍一下在评估中感受最深的，在评估中可能出现的一些问题。

微笑服务。态度要端正，热情和蔼，谈吐举止优雅得体，对于当时解决不了的问题，留下他们的联系方式，汇报领导之后给予及时回复，要让老人以及家属体会到党和政府的关心，为老人办实事、办好事。在工作中，经常遇到当时解决不了的情况，一定要留下老人的联系方式，请示领导后，及时回复。老人和家属其实是很期待的，比如政府给的名单没有这个人，但是社区报名了，老人已经提交了资料，那么怎么办呢？如果因为漏报了没有给老人评估，很伤老人心，所以需要打电话请示上级领导，批准之后，尽快给老人做解释并补评。

尽量排除评估对象或者家属的主观意向，改变评估等级的意图，或者排除情绪和行为等影响。有的家属认为老人评估等级高，可能拿到的补贴多，有时家属抢着说“老人吃饭需要喂、穿衣需要帮忙，你别问他，他什么都不知道”等，我们在评估当中应该给予家属善意的解释，与老人面对面沟通，不需要别人做解释，最好和老人互动，希望家属不要干涉，影响老人的正常发挥。

住院治疗期间尽量不评估，以免无法决定老人实际能力。但是老人临时治疗或者保健，与他生活能力关系不大时，可以进行评估。比如老人在冬天时，会做一些保健性的预防，比如心脑血管病，输液一周，这时我们可以给老人做评估。

如果老人随着天气的改变有可能会病情加重，甚至住在ICU，这种情况建议不评估，有时老人会恢复，转到普通病房，也有可能抢救不过来而去世，都会影响到评估结果。所以，老人住院期间尽量不评估，因为有很多不确定因素。

对于因子女轮流护理搬迁至区域外的老人，建议提前和社区预约评估时间，提前两三天或一周，让社区工作人员联系家属，尽量在评估时间段内接老人回来接受评估。特殊情况时，可以考虑安排车接老人回社区做评估。

如果确实在外区域又不能回来，老人失能比较严重，没有办法接受评估，建议在就近卫生服务中心或者是医疗卫生单位开具身体状况以及生活能力证明。老人生活的录像视频能证明老人生活能力、反应能力的，可以直接在社区申报，也需要看委托人的意思，开证明的时候跟委托人多沟通。

如果见不到老人，最好不要评估。评估系统很严谨，用电话或者视频无法判断老人的听力、视力以及反应能力，会受到外界的干扰、通信设施的干扰，不能正确评估老人的能力。这样得出来的结果是不科学的。

在评估区域内相对较远的一些住户，详细记录老人住址、联系方式，老人家属充分沟通，我们可以安排时间上门评估。近处的尽量加班、克服困难、当天评估，以免之后漏评。

双目完全失明的老人，评估的结果是失能，代签时必须索要代签人身份证复印件，并在右上角注明代签人与被评估人的关系。比如实践中，失明老人开了一个盲人按摩室，他如果不离开熟悉地方，一个人摸索什么都可以做。但是不能因此评完好甚至半失能，因为他熟悉的环境，是无法生存的，风险随处可见，评估结果一定是失能。

有残疾证的评估对象，要在系统注明残疾的问题，评估标准按照系统评估就可以。借助辅具，比如假肢、盲杖、轮椅能够自理的，都要选择需部分帮助。一些残疾人尽管装了假肢很灵活，但是离开这些辅具，他们并不能像正常人一样独立，不能评估为能力完好。

在判断老人是否有能力控制自己大小便问题时，往往容易忽略细节。如果老人上厕所需要扶墙、扶床沿，甚至家属搀扶才可以，我们要选择偶尔失控。如果行动不便，走不到厕所，会拉到裤子上，是不是失控？老人基本都有老年性便秘，往往不是能控制住大便，而是因为便秘掩盖了大小便失禁的真相。

男性老人前列腺有问题，也会出现一些假象。你问他小便能不能控制住？他会说能，而不愿说出自己遗尿。实际可以通过闻到异味，或仔细看裤子上是否尿渍来判断。一些老年女性因为生理问题，尿道宽、尿道口松驰，会因为咳嗽、笑等等出现遗尿、漏尿。

这些都需要通过仔细观察，气味、老人一些言行、小细节，得到准确的信息给予正确的判断。当然也有老人腿脚好、行动自如、反应灵敏，完全可以自己控制大小便。

老人上厕所拄拐，或者不拄拐而需要借助墙壁、桌椅倚靠，虽然老人可以独立完成，但由于高龄、眼神不好，风险很高，随时都有可能摔、蹭、碰撞，所以我们一定要选择需部分帮助，而不能因为老人一次侥幸可以自己上厕所，就直接选择可以独立完成。

床边放坐便器的老人即使可以直接起来自己如厕，也不能选择独立完成。因为他一定已经无法去卫生间、无法借助辅助工具完成如厕，床头放坐便器真的是无奈之举，我们选择需要帮助或者极大帮助，而不能选择独立完成，希望大家能够在后期评估中注意到这个问题。

对于有精神异常或者失智症的老人，本身已经没有办法正常生活，在评估中一定要注意自己的言行，避免诱发老人犯病。在评估过程中实事求是，有精神问题的人，一般会答非所问，不配合，尽量问他们感兴趣的话题，不要机械死板的去问，不要戳老人的痛处。比如你的衣服挺好看的，这是什么颜色啊？之前在哪儿上班呢？有几个子女？老伴叫什么名字？都可以看出他们的精力、反应能力、记忆力，神志是否真正清醒，沟通交流是否有困难。如果病情严重无法配合做评估，需要备注失能或者精神疾患，尽量让家属提供判断精神方面的材料、资料，证明等，提交委托时一定说明情况，协商最终解决办法。

对于工作能力的选项，可以问他之前做什么工作，之前的同事名字，你会干什么家务？如果是家庭主妇可以问，会做什么饭？怎么做？会做什么家务活？或者说这衣服是买的还是自己做的呢？这些都可以反映出他们的工作能力。总之，提问时一定要考虑到他之前的工作内容，相关的环境及接触的人。

时间和空间概念问题。许多老人住在家里，由于听力有问题，有时子女不会告诉老人今天几月几号、哪一年，评估过程中，老人突然间被提问时，也会紧张说不上来。我们可以用四季来代替，现在是春天还是冬天？现在是中午还是下午？判断方向感的时候就问您家门朝哪开呢？晾台在哪个方向呢？现在几点了？表上的字能看见吗？表上的时针在哪里能看见吗？比如今天1号了，昨天是几号？明天是几号？以此判断他的时间观念和相关的数字概念，以及反应能力。

人物定向的问题。可以问他有几个孩子、叫什么名字，大致判断出失智症的记忆程度。大部分老人会忘记一些，但是如果能说上来子女的名字，证明还不是很糊涂。

老人的社会交往方面，要注意的问题是，有时老人在家与我们互动没有问题，但他们辨别是非能力很差。即使在谈话过程中能够对答如流，我们也应该选择由于行动不便，无法参与社会活动，因为他一出门就可能会受骗上当。

在评估中，通过沟通、观察、病历等发现老人的身体、心理、精神出现疾病，虽然不影响评估结果，但是也要把特殊情况在系统备注栏记录，作为参考。

每天评估工作结束时，主责评估员要将当天的情况思考一遍，对发现的问题要及时纠正，对出现的质疑问题要报告评估小组负责人，大家一起商讨，给出较为准确的答案。

有时候老人因为不方便，经常自己买药而不去医院看病，所以也没有证明材料或者诊断书，往往需要通过他吃的药判断大概是什么病，比如高血压、糖尿病。在评估当中，如果真的需要，最好带上血压计和血糖仪，给老人检测即时血糖、即时血压。

以上说了这么多问题，其实想说的是评估工作是精细的，我们尽力给老人一个准确的能力评估定位。在后续的评估中可能还会遇到各种各样的问题，还要不断总结，积累经验，寻找不足，灵活运用评估系统。真正挖掘老年人身体存在的问题以及思维障碍，不断探索寻找老年人的真正需求，让老年人能力评估结果更加细致、贴切、精准，发挥评估系统的威力，更好地为老年事业服务。  

问答环节

问题1：委托人一般指的是哪些？委托目的是哪些？

我们一般承接的是政府服务，委托人就是政府方面的委托单位，需要通过评估确定老人失能补贴或者失能服务。半失能或失能的人是什么样的服务；半失能或失能的人补贴是多少。

问题2：评估对象如何选择？

以社区、街道划分，有相关的负责人比较好沟通。我们作为评估员冒然去老人家里，老人会产生误会，而且也会出现一些漏洞。一般以区划分，我们安排评估工作比较节省人力，效率较高。