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益年养老快讯:养老机构-老年护理常见风险防控要求

2017-10-23 09:46:22 益年养老官方网站 阅读

一.常见风险


常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。


二.基本要求


(一)应建立风险防控管理制度,包括以下内容:


1.风险评估;

2.风险标识;

3.风险告知;

4.健康宣教;

5.风险上报。


(二)应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素,并告知老年人 或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。

(三)应指导老年人选择适宜的运动,进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。

(四)有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人,应有专人照顾起居。

(五)使用轮椅、平车转运老年人时,应使用固定带或护栏。

(六)对于风险评估为高度危险的老年人,应建立动态的评估观察记录。

(七)对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。

(八)对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。


三.防控要求


(一)跌倒


1.常见风险因素


根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。


表1 跌倒的常见风险因素


项  

内  

生理功能

视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。

既往史

有跌倒史;患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。

药物应用

使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。

环境

地面不平、湿滑、有障碍物;灯光昏暗或刺眼等。

老年人或照顾者的认知及行为

对跌倒认知不足或无认知;手杖、助步器、轮椅使用不当;着装过于肥大等。


2.跌倒风险评估


确认跌倒风险因素后,宜使用附录 A 进行评估,并判断风险程度。


3.防控措施


(1)协助老年人改变体位时,宜做到醒后卧床 1 分钟再坐起、坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟再 行走。

(2)应指导老年人穿合体的衣服,不宜穿拖鞋外出。

(3)应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。

(4)对使用药物的老年人,应观察用药后的反应及给予相应的护理措施:


① 使用降压药应观察血压变化;

② 使用降糖药应观察有无低血糖反应;

③ 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息;

④ 使用精神药物应观察意识状况和肌力,更换体位时应按老年人改变体位注意事项 执行。


(5)沐浴时水温宜控制在 39℃~41℃,沐浴时间宜控制在 10 分钟~20 分钟。

(6)睡前应开启夜间照明设备。

(7)地面应保持干燥无障碍,擦拭地面时应置警示牌。

(8)浴室内应铺防滑垫。


(二)坠床


1.常见风险因素


根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。


表2 坠床的常见风险因素


项  

内  

生理功能

部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。

既往史

有坠床史;患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。

精神因素

存在谵妄、恐惧、躁动等症状。

环境

床、平车未使用护栏,未采取固定措施。

老年人或照顾者的认知

对坠床认知不足或无认知。


2.防控措施


(1)应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。

(2)卧床老年人出现躁动或癫痫发作时,应有专人陪护,并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。

(3)老年人在卧床状态下,应固定床档;电动床床面应保持最低位,使用后应及时复位。


(三)烫伤


1.常见风险因素


根据表3的内容判断烫伤的常见风险因素。  


表3 烫伤的常见风险因素


项  

内  

生理功能

意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。

现病史

患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。

环境

设施、设备放置位置不合理。

医源性因素

热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。

老年人或照顾者的认知

对烫伤认知不足或无认知。


2.防控措施


(1)使用热水袋,不应直接接触皮肤,水温应低于 50℃。

(2)使用各种热物理治疗仪器时,应按说明书要求,保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁 不安、不合作时,应有专人陪护下进行治疗。

(3)药物热疗时,应观察皮肤颜色并询问其感觉。

(4)暖水瓶放置位置合理,并有固定装置。

(5) 管饲喂养前,流食温度控制在 38℃~40℃,应执行护理操作技术规范。

(6)进行灌肠时,应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。


(四)压疮


1.常见风险因素


根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。


表4 压疮的常见风险因素


项  

内  


对压力的感知能力

有感知觉障碍,对皮肤受压有反应,但不能表达不适;应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医 源性干预治疗。

皮肤情况

潮湿、水肿、压疮等。

摩擦力和剪切力

身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。

身体的活动方式

需卧床或坐轮椅活动;因疾病或治疗需要强迫体位。

营养状况

进食少于需要量;摄食能力受限;营养指标异常等。

现病史

低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。

老年人或照顾者的认知

对压疮认知不足或无认知。


2.压疮风险评估


确认压疮风险因素后,宜使用附录 B 和附录 C 进行评估,并判断风险程度。


3.防控措施


(1)应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次,压疮风险程度评估 为严重危险时应增加翻身频次,可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。

(2)应保持老年人皮肤清洁干燥,对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

(3)搬运卧床老年人时,应采用双人及以上人员搬运法,或采用提单式、过床易等搬运法。

(4)应观察老年人受压处皮肤情况,不应按摩局部压红皮肤,宜应用预防压疮敷料保护皮肤。

(5)改善老年人全身营养状况,每月测量体重不应少于 1 次,可计算体重指数。

(6)应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。

(7)使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人,应对局部皮肤观察与防护。

(8)卧床老年人使用便器时,应抬起老年人的臀部,防止拖拽。


(五)误吸  


1.常见风险因素


根据表5的内容判断误吸的常见风险因素。


表5 误吸的常见风险因素


项  

内  

生理功能

吞咽功能异常、咽反射减弱等。


既往史

有显性误吸史;患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返 流性食管炎等。

医源性因素

人工气道的建立;大量镇静药应用;管饲喂养等。

老年人或照顾者的认知

对误吸认知不足或无认知。


2. 吞咽功能评估


确认误吸风险因素后,宜使用附录 D 进行评估,并判断吞咽功能异常程度。


3. 防控措施


(1)进餐护理要求


①护理老年人进餐时,应以松软的食物为主。

②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人,应遵医嘱进食或给予管饲饮食。

③应保证老年人在清醒状态下进餐,进餐时应取坐位或半卧位,颈、胸、腰部骨折或手术等 不能采取坐位的患者,可采取侧卧位。

④老年人进餐时应保持安静,不宜讲话,进餐速度不宜过快,出现呛咳应立即停止进餐。

⑤老年人进餐后应保持原位 30 分钟以上。

⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人,应协助进餐。


(2)管饲护理要求


①管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰,无禁忌症时床头抬高不应小于 30º,喂养后 30 分 钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。

②喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快,顿服前后给予温水冲管。

③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。

④胃潴留量大于 100ml,应遵医嘱暂停管饲喂食。

⑤持续管饲喂养的老年人,翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。


(六)窒息


1.常见风险因素


根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。


表6 窒息的常见风险因素


项  

内  

生理功能

吞咽功能异常、咽反射减弱等。


既往史

有显性误吸史;患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺   部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等;发生过严重的过敏反应。

医源性因素

人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。

痰液粘稠情况

痰液粘稠不易咳出。

气管内异物

食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道,引起呼吸困难。

老年人或照顾者的认知

对显性误吸认知不足或无认知。


2.痰液粘稠度评定


确定窒息风险因素存在痰液粘稠者,宜使用附录 E 进行评估,并判断痰液粘稠程度。


3.防控措施


(1)进餐护理应按进餐护理要求 执行,管饲护理应按 管饲护理要求执行。

(2)对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人,应及时吸痰,定时予以翻身、叩背,遵 医嘱给予雾化吸入,促进排痰。

(3)卧床老年人出现呕吐时,应立即将其头偏向一侧,吸净口腔内食物。

(4)给老年人服用药物或静脉用药时,应观察药物反应,有无喉头水肿等症状,发现异常及时报 告医生并给予处理。

(5)有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。


(七)管路滑脱


1.常见风险因素


根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。


表7 管路滑脱的常见风险因素


项  

内  

意识及认知

意识模糊、有幻觉(幻视、幻听等),认知与配合能力下降。

管路

固定不牢;位置不合适;部分脱出。

各种引流液

颜色、量异常。

照顾者的认知

对管路滑脱的认知不足或无认知。


2.防控措施


(1)应观察管路位置,固定牢固,标识明确,定时进行评估。

(2)发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时,应及时给予妥善固定。

(3)应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量,发现异常应及时给予处理。

(4)应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。

(5)老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路,防止牵拉。

(6)老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时,应有专人陪护,并经告知老年人或家属后给予保护 性约束。

(7)对使用机械通气的老年人,气囊压力应保持在25cmH2O -30cmH2O,出现躁动时应遵医嘱给予 镇静药物。


附 录 A

(资料性附录) 跌倒评估


A.1   跌倒风险评估量表


跌倒风险评估可按表 A.1 执行。


表A.1  Morse 跌倒风险评估量表


项目

评分标准

得分


近三个月内跌倒史

否=0


是=25



超过一个医疗诊断

否=0


是=15




行走是否使用辅助用具

不需要/卧床休息/护士协助=0


拐杖/手杖/助行器=15


轮椅、平车=30



是否接受药物治疗

否=0


是=20




步态/移动

正常/卧床不能移动=0


双下肢虚弱乏力=10


残疾或功能障碍=20



认知状态

自主行为能力=0


无控制能力=15


总 得 分




A.2   跌倒风险程度评价量表


跌倒风险程度评价可按表A.2执行。


表A.2                    Morse 跌倒风险程度评价量表


危险程度

分值

高度危险

≥45

中度危险

25~45

低度危险

0~24


附   录  B

(资料性附录) 压疮评估


B.1   压疮评估量表


压疮风险评估可按表B.1执行。


B.1                      Braden 压疮评估量表


项目

评分标准


感觉(对压力 导 致 的 不 适 感 觉 的 反 应 能力)

完全受损 1 分

非常受损 2 分

轻微受损 3 分

无受损 4 分

由于知觉减退或使用镇静 剂而对疼痛刺激无反应; 或大部分体表对疼痛感觉 能力受损。

仅对疼痛有反应,除了呻 吟或烦躁外不能表达不 适;或者是身体的 1/2 由于感觉障碍而限制了 感觉疼痛或不适的能力。

对言语指令有反应,但 不是总能表达不适;需 要翻身或 1-2 个肢体有 感觉障碍,感觉疼痛或 不适的能力受限。

对 言 语 指 令 反 应 良   好,无感觉障碍,感 觉或表达疼痛不适的 能力不受限。



湿度(皮肤潮 湿的程度)

持续潮湿 1 分

经常潮湿 2 分

偶尔潮湿 3 分

很少潮湿 4 分

皮肤持续暴露在汗液或尿 液等引起的潮湿状态中; 每次翻身或移动时都能发 现潮湿。


皮肤经常但不是始终潮 湿,每班需更换床单。


皮肤偶尔潮湿,每天需 更换一次床单。


皮肤一般是干爽的, 只需常规换床单。



活动(身体的 活动程度)

卧床 1 分

坐位 2 分

偶尔行走 3 分

经常行走 4 分


限制卧床

不能行走或行走严重受 限;不能负荷自身重量; 必须借助椅子或轮椅。

白天可短距离行走,伴 或不伴辅助,大部分时 间 需 卧 床 或 坐 轮 椅 活 动。

每天至少可在室外行 走 2 次,在室内 2 小   时活动一次。


移动(改变和 控 制 体 位 的 能力)

完全不自主 1 分

非常受限 2 分

轻微受限 3 分

不受限 4 分

没有辅助身体或肢体不能 够改变位置。

可偶尔轻微改变身体或 肢体位置,但不能独立、 经常或大幅度改变。

可独立、经常、轻微改 变身体或肢体位置。

没有辅助可以经常进 行大的身体或肢体位 置改变。




营养(日常进 食方式)

非常缺乏 1 分

可能缺乏 2 分

充足 3 分

营养丰富 4 分

从未吃过完整的一餐;每 餐很少吃完 1/3 的食物;   每天吃两餐,且缺少蛋白 质(肉或奶制品)摄入; 缺少液体摄入;不能进食 水或食物; 禁食或进食全流或静脉输 液 5 天以上。

很少吃完一餐,通常每餐 只能吃完 1/2 的食物;蛋 白质摄入仅是每日 3 餐 中的肉或奶制品;偶尔进 食; 或进食少于需要量的流 食或管饲。

每 餐 能 吃 完 大 多 数 食 物;每日吃四餐含肉或 奶制品的食物;偶尔会 拒吃一餐,但通常会进 食; 行管饲或胃肠外营养, 能够提供大部分的营养 需要。

吃完每餐食物;从不 拒吃任一餐;通常每 日吃四餐或更多次含 肉或奶制品的食物; 偶 尔 在 两 餐 之 间 加 餐;不需要额外补充 营养。

摩 擦 力 和 剪 切力

有问题 1 分

潜在的问题 2 分

无明显问题 3 分



B.2   压疮风险程度评分量表


压疮风险程度评价可按表B.2 执行。


B.2                    Braden 压疮风险程度评分量表


压疮风险程度分级

Braden 六项得分

严重危险

≤9 分

高度危险

10 分~12 分

中度危险

13 分~14 分

轻度危险

15 分~18 分


附   录  C

 (资料性附录) 营养评估


C.1   营养评估量表


营养状况评估可按表C.1 执行。


C.1                   微型营养评价量表(MNA-SF)


项目

评分标准

过去三个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量

0 分

1 分

2 分


食量严重减少

食量中度减少

食量没有减少



过去三个月内体重下降情 况

0 分

1 分

2 分

3 分

体重下降大于 3KG(6.6 磅)


不知道

体重下降 1 KG ~3KG

(2.2 磅~6.6 磅)


体重没有下降


活动能力

0 分

1 分

2 分



需长期卧床或坐轮椅

可以下床或离开轮 椅,但不能外出


可以出去


过去三个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病

0 分

2 分



没有




精神心理问题

0 分

1 分

2 分


严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

没有精神心理问题


F1:质量指数(BMI)(KG/ 米 2,Kg/m2a

0 分

1 分

2 分

3 分

BMI<19

BMI 19~21

BMI 21~23

BMI≥23


F2CC(公分.cm

0 分

3 分



CC<31

CC 相等或≥31



a 如不能取得身体质量指数(BMI,请以问题 F2 代替 F1。如完成问题 F1,请不要回答问题 F2.


C.2   营养评价量表


营养状况评价可按表C.2执行。


C.2               微型营养状况评价量表(MNA-SF)


营养状况评价分级

分值(总分 14 分)

营养不良

0 分~7 分

有营养不良的风险

8 分~11 分

正常营养状况

12 分~14 分


附 录  D    

(资料性附录) 吞咽功能评估


吞咽功能评估可按表D执行。


表 D  洼田饮水试验


级别

评定标准

Ⅰ级

坐位,5 秒之内能不呛的一次饮下 30ml 温水

Ⅱ级

分两次咽下,能不呛地饮下

Ⅲ级

能一次饮下,但有呛咳

Ⅳ级

分两次以上饮下,有呛咳

Ⅴ级

屡屡呛咳,难以全部咽下

Ⅰ级

正常

Ⅰ级,5秒以上或Ⅱ级

可疑吞咽功能异常

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级

吞咽功能异常


附  录  E

 (资料性附录) 痰液粘稠度评定


痰液粘稠度评估可按表E执行。


表 E          痰液粘稠度评定量表


级  

临床判断

I度

痰如米汤或泡沫状,吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留

II度

痰的外观较I度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留,易被水冲洗干净


Ⅲ度

痰的外观明显黏稠,呈黄色;吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头或吸痰管内壁上滞有   大量痰且不宜用水冲净




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