居家养老模式的突破与创新 ——基于国内外居家养老模式的对比

新千年开启之际，中国人第一在政府文件中看到了“居家养老”一词。在2000年2月13日，为满足迅速增长的社会化养老需求，国务院转发了民政部、国家计委等个部门的《关于加快实现社会福利社会化的意见》，进一步明确了推进社会福利社会化的指导思想是，“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向”。这是中国政府首次使用居家一词，也是中国最早的居家养老政策。

从2000年开始，上海、北京、大连、南京、宁波等地开始了居家养老服务的探索。经过了5年在各地的试点后，2005年3月5日民政部发布《关于开展养老服务社会化示范活动的通知》正式确定了居家养老的地位。

《通知》中提出：建立以国家、集体投人为主导，以社会力量投人为新的增长点，以居家养老为基础，以社区老年福利服务为依托，以老年福利服务机构为骨干的老年福利服务体系，为老年人提供生活照料服务。此后，居家养老服务的基础性地位在各种政策文件中得到确认。

经过十余年的发展，中国的居家养老在制度建设、服务理念、服务模式、照护体系等方面均有了较大的发展，但是仍处于完善阶段，我们希望通过对比国内外居家养老的发展历程和典型的发展模式，探讨如何实现中国居家养老模式的突破与创新。

国际居家养老服务的发展历程

居家养老服务，是指以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。

居家养老服务概念的提出最早可以追溯到1954-1957年精神疾病与缺陷者皇家委员会文件中所提及的“社区照顾服务”，这个照顾理念后来又被应用到《1982年维也纳老龄问题国际行动计划》强调“应该设法让年长者能够尽量在自己家里和社区独立生活”，并且建议“社会福利服务应该以社区为基础，向老年人提供各方面的服务”。

纵观国际居家养老服务的发展历程，大致可以划分为五个阶段，具体如下：

第一阶段：弱势群体“去标签化”参与社区生活、享受社区服务

上世纪50年代至60年代，是“居家养老服务”的理念雏形的萌芽阶段，在1954-1957年精神疾病与缺陷者皇家委员会文件中第一次出现了“社区照顾”一词，并在后续的文件中指出“社区照顾”的对象包括弱智者、精神病人，并鼓励这些群体参与社区生活、享受社区服务。

福利国家之所以提出这样的照顾理念主要是为了跳出院舍式模式的陷阱以及规避机构照顾的非人性化后果。英国的社会学家认为由机构照顾的人不仅因为他们的身体或精神的“失能”而被打上“烙印”，而且还因为这种隔离使他们的社会角色被剥夺进一步制造了社会“失能”。

因此，社会的思潮开始向以“去机构化”、“去标签化”为标志的社区照顾方向发展，主张“让需要照顾的人在社区过普通的生活，在日常生活的环境中接受治疗和服务”强调其社会角色的恢复，维护他们的尊严。

此后这一理念被扩展到包括老人在内的一系列弱势群体。对老年群体提供社区照顾的首要目的是肯定老年人的基本权利，在保证老年人自由意愿的前提下依靠社区性服务实现老年福利正常化。这个时期的主要成果是社区照顾逐渐达成了一种观念上的共识。

第二阶段：社区照顾与社区资源、政府责任的矛盾

在“社区照顾”理念提出后的几年中，其主要服务的对象仍以弱智者、精神病人为主。随着这一理念在实践过程中推广与运用，“社区照顾”逐步被政府认同，并在20世纪60年代将社区照顾的对象扩展到了老人、儿童等弱势群体。

在这一时期英国政府先后发布的《健康与福利：社区照顾的发展报告》和《卡罗琳报告书》中进一步提出了以老人为社区照顾对象的观点，承认用社区照顾来替代长期照护服务可以有效地节省财政支出，促使英国政府将照顾责任由中央向地方转移并开始重视社会力量的补充。

然而以二战后英国国民健康服务（National Health Service，简称NHS）制度设计师，著名社会学家理查德·蒂特马斯和琼斯为代表的社会学者对此提出了反对意见，他们认为社区照顾本身是一种解决社区弱势群体照顾问题的有效方案，但是对于经历了二战，尚处于经济复苏时期的英国社会，社区资源并没有达到能够承担照顾任务的程度，在准备欠妥的情况下贸然进行政策实施不仅不能够解决问题，反而会造成资源的浪费以及社会秩序的混乱，政府执意这样做有推卸责任的嫌疑。但是蒂特马斯的意见并没有得到政府的重视，政府开始逐步实施照护的社区化。

第三阶段：制度与资源的缺失，造成了社区照顾的质变

20世纪80年代中期，英国政府在推出社区照顾后正如蒂特马斯所言，在社区照顾所需要的各种制度及资源没有到位的情况下最终形成的是变质的社区照顾。中央政府堂而皇之地将照护责任踢给地方政府、非政府部门，甚至是家庭个人等非正式照顾主体，而且受剩余福利观念的局限服务的对象也是选择性的。

在这样的政策制度环境下，从院舍到社区之间不存在照护的接续，社区照顾似乎再次将弱势群体带入黑暗时代，继续照护的老年人被当作皮球一样在各种机构中飘忽游走。

第四阶段：福利国家开启了社区照顾服务的深度改革

1982年7月26日～8月 6日124个国家在维也纳召开了人类历史上第一次全社会范围的老龄问题大会，并一致通过《维也纳老龄问题国际行动计划》，福利国家开启了社区照顾服务的深度改革，大部分国家都遵从“以社区为基础，设法向老年人提供各方面的服务，让年长者能够尽量在自己家里和社区独立生活”的指导思想。

1989年英国依据“混合福利经济”原则颁布了《社区照顾白皮书》，从政策上确定社区照顾理论的合法性。经过三年实践，英国于1993年在全国推行社区照顾改革，改革的工作重心转移到居家照顾和独立生活上。由此，社区照顾养老服务模式正式在英国全国建立，此后美国、法国、荷兰等国家纷纷效仿，社区照顾逐步成为欧美福利国家中占主导地位的养老模式。

第五阶段：因国制宜，建立差异化社区照顾养老服务社区养老服务

在因国制宜的变革过程中，由于每个国家的侧重点不同，服务体系的名称也有所差别，西欧国家侧重于社会服务的支持，英国基于“正式照顾和非正式照顾”的二分法创造性地提出了“社区内照顾”和“由社区照顾”的分类标准；美国尤其强调社区的作用，侧重于老年人熟悉的环境设立了“在地养老”系列项目。日本侧重于服务对象的身体状况设立了“介护服务”、“居家养老”。

总结

各国之所以普遍开始转变为社区居家养老方式有四大原因:

一是受经济的制约，由于福利开支庞大，政府难以负荷;

二是市场瘫痪，养老机构的数量无法满足养老人口的数量;

三是尊重“以人为本”，提倡所有人都有资格、有权利生活得尽可能正常，个人隐私和个人空间神圣不可侵犯;

四是顺应家庭情感寄托，重新恢复家庭养老方式的长处，让家庭和社区一起来负责照顾老人。

社区照顾“以人为本”的工作理念，拓展了救助的内涵，使老年人能公平享有社会福利资源。社区照顾的最基本原则之一就是去机构化，这本身就是一种“人权”、“人道”和“仁爱”理念的折射。

从实施情况来看，在社区中开设老人照顾、老人日托和老人活动中心，一方面使社区资源得到充分利用，另一方面通过为老年人提供无偿、低偿的服务，缓解了家庭和社会的养老压力。同时老年群体本身既是照顾需求者也是照顾的提供者，社区照顾能够充分利用社区资源，有效降低养老成本。

社区照顾通常是由政府承担及提供的照顾性服务，这些正规服务多由政府人员与专业工作人员提供，除此之外，社区照顾还可以有效利用非正规资源，形成强大的社会服务网络。从世界各种社会福利体制改革的实践来看，社区照顾作为一个当前国外社会福利服务的输送模式和社会工作的一个重要发展方向，已经得到普遍的应用和发展。