养老院开办|养老机构运营管理之护理记录

为了给入住的老人提供更好的护理服务，为了护理人员更加熟练掌握的工作技能，所以我们推崇进行护理记录工作。

众所周知，护理现场的工作涉及到很多种类的记录。其中，涉及到护理职员的记录主要有，包含每个使用者生活状况及所提供的护理服务内容的【案例记录】、针对夜间工作人员进行交接的【业务日志】等。不管什么样的记录，要在对所记录内容的使用目的理解基础之上，进行记载是很重要的。接下来，主要针对护理记录的主要内容进行介绍。

护理记录所需的案例记录及业务日志

对护理服务使用者的生活状况及护理内容进行记录，属于【案例记录】。对护理部门的业务进行全面审查，提取重要事项，属于【业务日志】。

其中【案例记录】，是将服务使用者的状况按照时间节点进行详细记录。将使用者言语行动等状态以及护理的内容通过文字的形式进行记载，以及针对护理内容改善的业务讨论内容等，都是护理计划的重要参考依据。

另一方面，业务日志，是日间工作人员向夜间工作人员进行工作交接，确保业务持续进行的重要信息。

案例记录的主要内容

案例记录，需要对使用者的健康状态或者心理状态、饮食、排泄、洗澡、睡眠等基本情况以及娱乐活动参与的状况等，由护理人员在每日的生活情境下进行观察的状况进行记载。其特征是记录使用者每日发生的言语、行动或者兴趣事例等生活状况进行记录。

同时，针对使用者所提供的护理服务内容的流程及经过也进行记录。案例记录，只记录客观的实施，护理人员的主观意见及感想不做记录。至于护理人员观察所得的推测或者主观意见等，要和其依据一起进行另行记录。

情况说明书

主要包含服务使用者的姓名、地址、出生年月日、家族人员构成、生活经历或者工作经历、病历、服务使用开始的经过等基本信息。情况说明书，是在服务的开始，由主要担当人员进行记录。

评估表

为了把握服务使用者的身心状态或者生活机能状况等，对各种提问及检查表格、认知症的简易检查、面谈的记录等进行记录。

护理计划

护理计划之外，由护理担当人员制定个别援助计划书。

事故或者纠纷发生时的记录

有关跌倒或者跌落、与其他使用者或职员之间发生的纠纷等，将事发的背景及经过、对应处理等进行记录。所记录的内容直接关系到日后事故报告书及事故预防计划等。

同时，在信息公开请求时，有可能会作为机构的文书进行公开，所以要注意记载的内容。

业务日志的主要内容

业务日志，是指将使用者每日的言语动作、倾诉愿望、状态变化等，在实行护理服务工作时进行必要的判断之后，进行信息记录。例如，如果出现异常的言动或者身体状况需要注意的症状出现时，要在记录时提醒交接人员注意持续观察。并且，在接到使用者家人联络时，即便是担当工作人员产生了更换，也不会影响信息的持续共享。

除了服务使用者相关的信息之外，从业人员的作业状况、新的咨询案件、护理服务的使用人数、入住或离院等信息都做记录。同时，员工参加的外部会议或者培训的状况、公司内部的学习会、各种委员会的实施记录状况也进行记录报告。

对于护理记录，如果对其目的和内容没有进行良好的掌握，是无法达到其效果的。要注意在限定的时间内、对必要的信息进行正确记录，达到及时信息共享，那么对记录的目的及内容的理解是很必要的。