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益年养老| 患者自备药物使用知情同意书

2018-06-04 09:55:57 益年养老官方网站 阅读



养老护理


养老院患者自备药物使用知情同意书


尊敬的患者:


    药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此,使用患者自备药品有可能造成过敏等其它不良反应严重后果,造成患者的人身损害,为保证患者用药安全,先做出如下知情告知:


    1、患者病情如确定需使用自备药品,必须签写《患者自备药品使用知情同意书》;

    2、若因应用该药出现不良反应及不良后果,责任由患者承担,但如果用药过程中出现意外,医院应秉持人道主义原则,维护患者健康,即用药中执行三查八对。用药中,应严密观察患者,病情危急时积极履行抢救义务,但相关费用及不良后果由患者承担;

    3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求,妥善保管好自己的药物;

    4、以下情况我院拒绝使用,敬请谅解:

    (1)拒绝签署《患者自备药品使用知情同意书》;(2)不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的;(3)自备药品标签不清或无药品说明书的;(4)需特殊保管的药品如:冷藏、避光等;(5)过期或一个月内到效期的;(6)高危药品;(7)国产药品无国药准字号的;(8)进口药品未标明进口药品注册证号的;(9)适应症与诊断不符的;(10)可疑、来路不明的。

5、凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种不良后果:(1)输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等;(2)过敏反应:如皮疹、瘙痒等,严重者出现过敏性休克;(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:(5)心、肺、肝、肾等重要脏器损害;(6)其它一些毒副作用,严重者可导致病人死亡。

 

备注:

经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便,我主动要求在本院使用自备药品,并愿承担由此产生的一切风险及不良后果,签字为证。


     ______________    签名________

 

病人监护人意见________    签名_____  关系________


     ______________     签名________


 签字日期:__________________


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