养老机构发展“瓶颈”及其破解之道 —— 基于某地养老机构的调查分析

对养老机构来说，要实现可持续发展，资金和硬件、人员和服务都应得到保障。从外部发展环境来看，养老政策应实现机构建设从指标化到精准化、机构管理从形式化到实质化的转变；加强行业自律，避免恶性、无序竞争和资源垄断；社会支持的“补充”作用到位；切实提高和满足老年人的有效需求。与居家和社区养老相比，养老机构能够为老年人尤其是生活自理能力受限的老年人提供更为系统和专业的照护服务，因此在发达国家养老服务体系中占有重要位置。在目前中国的整个养老服务体系中，虽然强调“以机构养老为补充”，但从其所起的作用来看，特别是在为老年人提供长期照护服务方面，机构养老则是重要的支撑。

一、研究背景

在中国，养老机构按经营性质大致可分为公办公营、公建民营（或公办民营）和民办民营 3 种。学者们一致认为，当前公办和民办养老机构之间存在不公平竞争和不均衡发展，3 种运营方式也面临各自的发展困境。公办养老机构由于定位偏差，建设和运营中存在设施奢华、选择性收住、 “一床难求”等“资源短缺”问题。公建民营作为公办养老机构改革的主要方式，虽然开展时间和机构数量都较为有限，但在推进过程中已出现功能和目标偏离、资产安全隐患、经营风险预判不足等问题。与公办养老机构相比，民办机构面临政策支持力度弱及扶持政策“口惠而实不至”等困境，自我发展能力弱，良性运行困难。同时，部分养老机构投资者存在政策套利，严重偏离了扶持政策最终服务于老年人养老需求的目的。

综合来看，养老机构发展中存在的主要问题有政策支持体系不完善、养老机构自身发展能力不足、老年人有效需求不足等。这具体表现在政府的扶持和优惠政策难落实、机构人力资源缺乏和消费群体受限等几个方面。全国每年都出台大量鼓励养老服务业发展的政策措施，但大多未得到严格的执行。

一方面，养老机构扶持政策多为原则性、宏观性指导，缺乏实施细则，在一定程度上影响了政策本身的效力；

另一方面，发展养老服务业涉及诸多利益部门，不同部门政策之间缺乏有效的衔接、互动、协调机制，甚至有时互为前置条件， “碎片化”倾向影响了政策的有效实施。因此需要明晰优惠扶持政策的维度方向和监管职责。养老机构专业化人才匮乏尤其是护理人员缺乏成为直接制约机构发展的决定性因素。护理人员总量不足且周转率高、专业化不足、男性护理员少等成为养老机构共同面临的现实问题。此外，老年人对养老机构的认知程度和消费能力总体较低，影响了老年人对机构养老的接受程度。

目前中国老年人可享受的社会养老服务与其社会资本密切相关，对贫困失能老人而言，入住机构接受长期照护不具有可及性。学者大多认为，应改进当前政府对养老机构的补贴政策，从“补供方”转向“补需方”，以优化养老资源配置，提高资源的利用效率。

养老机构发展遭遇“瓶颈”是一个普遍的现象，但全国各地区经济、文化水平发展不均衡，在人口背景、发展环境、政府政策、服务资源、养老观念等方面存在较大差异。因此，在定位养老机构发展“瓶颈”及探寻破解之道时既要有普遍适用的对策，也要因地制宜，具体分析。

山东省早在 1994 年就步入老龄化社会，2016 年，山东全省 60 岁及以上人口已超过 2 000 万，占总人口的 20.68%，老年人口总数位居全国之首。2015 年年底，山东省各类养老服务机构床位数 60.5 万张，每千名 60 岁及以上老年人拥有养老床位32 张，在全国处于先进水平。在对山东养老机构发展的研究方面，苗枫林（2001）较早提出在挖掘家庭养老发展潜力的同时，应重视机构养老等社会养老方式。王洪娜（2011）利用 2008 年的调查数据，对山东农村老人入住养老机构意愿与需求的影响因素进行了分析。

但与山东省严峻的人口老龄化态势和方兴未艾的养老机构建设状况相比，有关山东省养老机构发展的研究略显单薄。此外，由于时间间隔长，上述研究未能反映近年来国家对养老机构扶持政策的影响和当前养老机构的发展状况。为深入了解和剖析当前制约养老机构发展的问题，山东社会科学院人口学研究所和山东省老年产业协会于 2016 年 8～10 月对山东省 17 地市的 45 家养老机构进行了实地调研和数据采集。本文以这次调查结果为基础进行分析，希望能抛砖引玉，在推动山东省养老服务业发展的同时，为全国养老机构的发展和研究提供一定的借鉴。

二、山东省养老机构发展状况及存在的问题

山东省养老机构调查采取发放养老机构调查问卷、召开座谈会、收集相关材料、访谈入住老人等形式。调查的 45 家养老机构中，山东省东、中、西部分别为 13 家、12 家、20 家；公办、公建民营、民办机构分别为 1 家、11 家、33 家；市级行政区养老机构 32 家，县级行政区养老机构 13 家，调研结果基本可代表山东省养老机构目前的发展状况。

（一）发展状况

表 1 和表 2 给出了山东省养老机构调查的部分数据和结果，从中可以看出，山东省养老机构具有以下特点。

1. 养老机构发展迅速、规模可观，但床位空置率高。从表 1 中可以看出46.7%的养老机构为近 3 年内建立。2013～2015 年，山东省政府每年安排不少于 10 亿元的专项资金和 5 000 多亩的养老项目用地指标。2013 年，山东省各类养老服务机构床位 44 万张，2015 年年底已发展到 60 余万张，平均每年新增床位 8 万余张，发展迅速。养老机构平均投资金额接近 8 500 万元，面积 2.54 万平方米，平均床位数近 500 张，护理床位数接近 200 张，规模较为可观。尽管如此，还有接近 1/3 的养老机构表示有扩建计划。但是，相比规模可观的机构和床位数量，床位利用率整体偏低。45 家养老机构平均入住老年人 147 人，平均入住率仅为 46.74%，有的机构甚至只有 6%，床位空置率严重。

2. 民办养老机构运营艰难。随着政府对社会资本兴办养老服务业的扶持、引导及公办养老机构转制的推进，民办和公建民营养老机构具有巨大的发展潜力。但就目前来看，民办养老机构经费自筹，自负盈亏，生存和发展压力大，多数运营困难。民办养老机构中，自称盈亏平衡的占 16%，略有盈余的占 19%，处于亏损状态的占 65%。养老机构投资大，资金回转周期长，而民办养老机构普遍床位空置率高，后续资金投入难以保障，可持续发展风险大。政府虽然在用地、融资、建设、运营等方面出台了扶持和优惠政策，但调查发现，民办养老机构在享受政策方面面临诸多困难。

一是贷款融资难，45 家养老机构中，只有一家享受到国家贴息贷款。

二是政府提供的建设补助和运营补助虽数额有限，但对民办机构起到“雪中送炭”的作用。然而，有 46.9%的民办养老机构无法享受到政府的全额补贴。有的是未能取得养老许可证无法领取运营补贴，有的是区县级财政困难，资金无法及时到位。

三是养老机构经营风险大，如果有老人出现意外，会给机构带来沉重负担。虽然在调查中多数机构负责人回答未发生过类似“医闹”的事件，但都对此表示担忧。

3. 医养结合意向强烈，实质性资源整合难。在鼓励发展“医养结合”模式的政策引导下，八成以上的养老机构希望发展成为“医养结合型”机构。对养老机构入住老人的调查显示，医疗服务对老年人入住选择影响较大。如果养老机构与正规医疗机构建立合作关系并且解决医保问题，会大大提高老年人选择入住的比例。可以说，养老机构能否提供及时、便利的医疗服务会直接影响到机构的进一步发展。但“医”和“养”由卫生和民政部门分属管理，由于部门之间的独立性、专业性，在具体操作过程中，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合，在一定程度上制约了医养结合型养老机构的发展。

调查显示，山东省养老机构中具有医养结合功能的占 68%。其中，13%的机构与附近的医疗机构有合作关系，15%的养老机构内设了医务室，40%的机构自身设有医院或护理院。鉴于养老机构开设护理院、医疗机构的“门槛”高，半数以上的机构是在原有医疗机构的基础上增设了养老服务功能。而其原有医疗机构为眼科医院、骨科医院、疼痛科医院等各种专科医院，没有专业的老年护理或老年病医院。国家鼓励医养结合模式的初衷，是通过两种资源的整合提高资源利用效率，是倡导医疗机构和养老机构联营、协作，而不单单是扩建机构，让医疗资源都参与到养老服务业中来分“一杯羹”。当前盲目发展“全面型”机构的做法，容易造成养老机构和医疗机构的重复建设和资源浪费。

4. 山东省东、中、西部地区养老服务水平发展不均衡。与全国一样，山东省东、中、西部在经济文化发展方面差异明显。如表3 所示，山东省东部地区在机构规模、护理人员状况、收费价位、老人入住情况、经营状况、享受政府补助、购买保险比率、医养结合发展等多个方面，均明显超过中西部地区水平，发展态势相对较好。

究其原因，一是东部地区经济发达，市级层面的财政支持较为可观。以2016 年每张新建养老床位的建设补助为例，东部的青岛市为 12 000 元，中部的济南市平均在 4 000 元左右，西部的菏泽市 2016 年刚刚涨到 2 000 元。二是东部地区养老机构借助其地理和气候优势，在发展“候鸟式”养老方面较为有利。在东部地区调查期间，每个城市养老机构都有外省老年人短期入住，社会需求相对较大。此外，东部地区由于执行严格的计划生育政策，人口老龄化程度高，目前 60 岁及以上老年人口占比均超过20%；独生子女家庭多，家庭赡养压力大，对机构养老的潜在需求相对较高。

（二）存在的问题

1. 护理员队伍整体水平不高。养老服务业的特性决定了养老机构发展过程中护理员具有至关重要的作用。山东省设立了“养老服务人才培养省级专项资金补助”，省民政厅通过政府购买服务的方式，定期开展管理层和护理员培训。这次调查中，90%的养老机构参加过运营管理培训和养老护理员资格培训，护理员资格证书持有率平均为 80.7%。但由于准入门槛低，护理员队伍专业化水平参差不齐，原来接受过正规或长期培训的人员屈指可数，绝大多数从业者只是经过短期培训后获得初级资格证书，且半数以上的机构无人持有高级证书。护理员的资格证考取与其受教育程度及年龄有密切关系。

济南市一家台资养老机构，护理人员半数以上为大专院校养老服务相关专业毕业的学生，平均不到 30 岁，中、高级证持有率达到 100%。相比之下，这次调查的 45 家养老机构护理员平均年龄为 41 岁，其中公办机构护理员平均年龄为 30 岁；民办机构护理员平均年龄43岁，基本为周边的村民或是城镇下岗、退休人员。护理员待遇普遍偏低，月平均工资为2 653 元。只有公办养老机构和少数公建民营机构为护理员缴纳“五险一金”，缴纳五险或四险的机构占 35%，11%的机构不提供任何社会保障。

许多机构经营者表示，这是由于机构经营压力大，而且护理员流动性较大。另外，护理员社会地位和待遇低，发展空间窄，又成为养老机构难以招聘到稳定、年轻护理员的重要原因。总体来看，养老机构人才队伍总量不足，稳定性差，专业护理和管理人员短缺。但调查同时发现，个别机构也出现人员闲置现象。这主要是由于机构老人入住率低，护理员已经招聘在岗，如果根据当前运营情况辞退部分护理员又担心以后难以招聘，以致出现有的机构两名护理员轮流照顾一名老人的现象。

2. 无证经营限制民办养老机构发展。调查发现，36.4%的养老机构未能取得 2014 年之后由民政部门颁发的养老机构运营许可证，甚至有的地级市所有的民办养老机构全部属于无证经营。即便是公办养老机构，许多也属于无证经营。许多养老机构持有 2014 年以前核发的福利机构许可证，在提高消防验收标准后，年审基本不合格。未能通过消防验收，是导致绝大多数养老机构无证经营的最直接原因，也是当前制约养老机构发展的最大“瓶颈”之一。

消防设施改造投资大，要求严，许多民办机构表示当前已经运营困难，无力承担数十万甚至上百万的消防整改费用。同时，消防验收要求的前置条件较多，如需要提供土地使用证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证等十几项证照。由于过去养老机构在土地利用、规划许可、建设等方面存在审批手续不齐全、不规范等历史遗留问题，大多非自身原因造成无法备齐相关文件证明。拿不到消防备案手续，不仅民政部门的民非证不予年审，不能获得政府的运营补贴，而且卫生证及银行的一些手续也无法办理，医保定点报销无法落实，严重限制了民办养老机构的发展。

3. 政策扶持难落实与部分机构政策套利并存。按照有关政策规定，养老机构用电、用水、用暖、燃气、有线电视收费等执行居民价格，但一些民办养老机构租用的是村里的土地或是厂房和商业用房，这项政策就很难落实。调查显示，只有 88.1%的养老机构完全享受水、电、气、暖居民价格的优惠政策。另外，只有 57.6%的养老机构享受省级财政提供的一次性建设（改建）补助和 3 年运营补助。调查还发现，由于缺乏后期监管，政府前期的扶持政策在一定程度上诱发了民办养老机构的道德风险。为了获取政府补贴，部分养老机构存在虚报床位数量等政策套利现象，也有个别机构以“养老”之名行房地产业之实，套取用地指标和财政补助。

4. 标准化和行业规范建设滞后。标准化建设是行业健康、有序发展的根本保障。养老服务业的良性发展离不开标准化的行业规范。调查发现，山东省养老机构在标准化和行业规范方面还存在不足。以老年人能力评估为例，老年人入住养老机构，需要对其生活能力进行评估，以便确定所需的护理等级并据此确定收费标准。这种评估本应由入住者和养老机构之外的第三方评估机构根据专业标准来进行。虽然 2016 年山东省已发布《关于开展老年人能力评估工作的实施意见》，目前所有的机构也都会对入住老人的健康和生活自理情况进行观察和评估，但参照标准不一。截至 2016 年 10 月调查结束时，80%的养老机构自己制定标准进行评估。这也导致机构与入住老人家庭之间对判定结果经常难以达成共识，甚至产生矛盾，给收费和看护方面带来影响。

三、当前制约养老机构发展的“瓶颈”及破解

（一）内生性因素

内生性因素是根本动力，归根结底，不断提升养老机构自身发展能力才是实现机构可持续发展的有力保障。内生性因素主要体现在养老机构的设施水平和服务质量两个方面，前者主要由机构运营者的财力决定，后者则主要取决于机构人员尤其是护理人员的技能水平和敬业精神。

1. 资金、设施是基础。从整体来看，养老服务业是一个高投入、高付出、高风险、低收益的行业。调查中发现，部分养老机构基础设施老旧，严重影响机构进一步发展，但苦于运营压力，没有额外的资金进行入住环境改善，只能勉强维持现状，陷入发展困境。通过对 45 家养老机构的调查发现，只有先实现一定的经济效益，才能有条件谈社会效益。

例如，一家养老机构在其广告传单上有这样的话语： “家境贫困的自理老人可凭村委相关证明入住，每月只需缴纳生活费 500 元”。当我们对此进行确认时，该机构负责人无奈地答道： “住着几位这样的老人呢，他们连 500 元也交不上，但现在由于消防改造欠下许多债，机构自身运营困难，无法再提供这样的优惠了”。

2. 人员、服务是关键。养老机构服务水平的高低是影响其发展的重要因素，而相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍发挥着关键作用。目前养老机构护理员普遍存在待遇、技能、地位不高，难招聘且稳定性差等问题，整体水平与机构养老发展不相适应，亟须加以改变。例如，政府设立护理人员特殊岗位补贴和社会保险补贴，切实提高一线服务人员的收入待遇；扩大政府在养老机构设立的公益性岗位数量，通过购买服务的方式，对养老机构和护理人员进行扶持；加大对护理人员的评选表彰力度和舆论宣传，通过敬老月、优秀护理员评比等活动，营造全社会尊重、关爱养老服务从业人员的良好社会氛围；探索建立养老护理员服务储蓄机制，对达到一定服务年限的养老护理员，将来入住养老机构可以换取相应的服务。

针对目前已设立养老护理专业的大专院校，今后应强化学生在校期间的实习机制，实现高校培养和社会需要的对接；可考虑与专业学生签订最低服务年限，使其将来真正学有所用，提高护理员队伍专业化水平。此外，在护理员年龄问题上，不应片面、一味地追求年轻化。调查发现，护理员年龄大小各有利弊。部分机构负责人表示，他们更倾向于招聘中年护理员。年轻的护理员有活力，容易考取资格证书，但年轻人对养老服务业认可度较低，流动性大。中年护理员普遍在家中有过照顾他人的经验，较能吃苦耐劳，相对稳定，这些特点对照顾老人来说是极为重要的。

（二）外生性因素

外生性因素对养老机构发展有着重大影响。根据调查结果，影响养老机构发展的外生性因素体现在政策引导、行业自律和资源共享、社会支持及老年人入住意愿和能力等方面。

1.政策引导。政府及政策的引导与扶持对养老机构尤其是民办养老机构的发展发挥着巨大的作用。政策引导的影响力，从前面论述的医养结合建设中可见一斑。

（1）机构建设：从指标化到精准化。由于当前养老机构和床位建设数量仍被纳入考核指标，地方政府多鼓励机构做大做全。山东各地由地方政府主导建设的社会福利中心和养老服务中心，基本由政府划拨用地，投资多、占地多、机构人员多，有公立医院入驻，作为“示范性”养老服务机构推出。由于前期投入高，收费也相对较高，脱离了普通群众的接受能力，入住率普遍在 30%以下。为此，应纠正“示范性”养老机构档次越高越好的错误认识。目前山东的养老机构床位空置率严重。究其根本原因，在于混淆了老年人的潜在需求、刚性需求和有效需求。从调查结果看，目前入住机构的老年人平均年龄 79 岁，其中自理老人、介助老人和介护老人分别占 37.0%、32.4%和30.6%，以自理老人居多。原则上说，只要是老年人都可以或可能选择去养老机构接受照顾服务，但这只是潜在的养老需求。一般来说，80 岁以上高龄老人和失能、半失能等需要长期照护的老年人是机构养老的刚性需求群体。按 2015 年山东的养老机构床位数和刚性需求人口数量来计算，每千人床位数已超过 40 张，基本达到发达国家的水平。但刚性需求转化为有效需求也是有条件的，需要根据老年人（及其子女）的入住意愿和经济能力进行判断。

可见，目前养老机构床位空置率过半的状况，主要是因有效需求不足造成的。在此情况下，我们认为，政府不宜再片面追求床位建设数量，而是应在如何提高老年人的有效需求、如何提高养老机构的可持续发展能力和服务水平上下功夫。

（2）机构管理：从形式化到实质化。养老机构新建、改建项目所需申报材料较多，手续十分繁琐，周期较长。一位机构负责人表示，办理养老机构手续，从头到尾需要盖 36 个公章，意味着共有 36 个部门涉及审批，历经 3 年才办完所有的手续。为适应养老服务市场全面放开的新形势，政府应加快建设项目流程再造，推进审批服务相互衔接，对养老机构建设实行并联审批，同时精简养老机构设立许可审批材料，由事前审批更多地变为事中、事后监管。针对不能通过消防许可要求无证经营机构较多的状况，可采取两种办法：对于消防设施不达标但运营时间较长、入住率较高的养老机构，可酌情给予一定的消防整改补贴；对于因遗留问题证件不齐全的养老机构，可在确保安全的前提下明确相关替代办法。针对目前部分机构套取建设补贴等政策套利行为，可减少或取消养老机构建设补贴，将节省下来的资金用于加大运营补贴力度，这样可以推进养老机构实际接收老人入住的动力。同时，定期核查入住老人数量，根据核查结果有奖有罚，提高资源利用率，加强行业规范。

2. 行业自律和资源共享。

（1）从恶性、无序竞争到良性发展 。老人及其子女选择入住养老机构时一般存在低价位优先选择心理。在目前养老机构老年人入住率不高的情况下，老人及其家庭的这种心理被部分养老机构利用，造成了竞相压低价位的恶性竞争。按经济成本计算，每月 600 元（自理老人）的入住费用已是无利可图，但我们在调查中了解到，有的机构表示“500 元即可入住”。机构之间这种的这种价格战，只能迫使其压缩成本，降低服务质量，形成恶性循环，不利于养老机构的长期可持续发展。民办养老机构之间的无序竞争还体现在机构选址方面。由于目前政府对合理规划养老机构布局干预较少，民办养老机构选址存在一定的自发性。调查中遇到的一个极端情况是，某地区公交车一站距离内分布着 6 家养老机构，结果导致这 6 家养老机构入住率均较低，平均只有 30%～40%。对于养老机构之间的这种恶性、无序竞争，政府必须进行适当干预，其中重要的一点是要对养老机构收住需介护老人的比例做出规定。

从调查结果看，目前山东省养老机构失能老人收住率只有 30%左右；对于失智老人，只有少数养老机构予以收住；即使是收住失能、失智老人的机构，也几乎不能提供身体机能和认知机能方面的康复训练。从长远看，养老机构的发展不可能靠压低价格、只收住自理老人来实现。解决中国养老问题的关键，是如何为需介护老人提供更多更好的服务。养老机构，尤其是政府支持下的养老机构要实现良性发展，其收住对象应以需介护老人为主的刚性需求群体，并在此基础上发展针对这一群体的精准化服务项目。

（2）从资源垄断到资源共享。每个行业每个地区都有龙头企业，养老行业也是如此。调查发现，目前山东省各地区的养老行业协会多是由这些龙头企业、特别是龙头养老机构倡导建立起来的。虽然这些企业理念上是先富带动后富，但在发展过程中，由于龙头企业多具有较强的社会资本，容易取得政府的更大支持，从而获取更多的资源配置，结果造成了典型的“马太效应”。如何打破龙头企业对有限养老资源的垄断，实现资源共享，平等竞争，将是今后养老机构发展中亟须解决的问题。

3. 社会支持。养老机构的发展需要社会各方面的支持。目前社会各界已越来越认识到养老问题的重要意义，在物质和服务等方面对养老机构的支持越来越多。但是，调查发现，部分社会支持尤其是志愿者服务存在将服务主体与客体倒置的现象。首先，社会支持多是有选择性的，支持对象多选择公办机构或是规模较大、知名度较高、处于市区的机构，而那些真正需要社会关怀的“弱势”机构却少有人问津，因此多是“锦上添花”，缺少“雪中送炭”。其次，志愿者服务具有随意性，一般是在节日上门提供“到此一游”式的简单服务，缺少自发和持续性的服务活动。

4. 老年人入住意愿和能力。老年人入住意愿方面，山东省传统家庭养老观念仍有较大影响，部分老人及其子女认为入住养老机构是丢人或是不孝的表现。但随着家庭结构的转变和政府对养老机构建设的宣传倡导，老年人的入住意愿在逐渐发生变化。在入住能力方面，当前多数老年人的收入水平难以承担入住养老机构所需费用。

调查显示，山东养老机构的平均最低收费（包括床位费、伙食费和基本护理费）为 1 652 元/ 月。虽然有部分机构收费不到 1 000 元 / 月，但对于没有收入或收入水平较低的老人来说，依然只能望而却步。调查发现，不仅是公办养老机构，民营机构中入住的也多是退休后的教师、公务员、国企管理层人员等有一定社会经济基础和稳定退休金来源的老年人。鉴于此，建议政府根据不同的服务对象实施相应的保障内容和方式，让更多有需求的老年人有机会和能力、平等享受到发展起来的社会养老服务。

四、延伸思考与讨论

养老机构发展“瓶颈”的破解，可以通过激活内生动力和外生动力，双管齐下，逐步改善。国家制定扶持政策发展养老机构，其最终目的是为了加快发展养老服务业，以更好地满足老年人多元化的养老需求，为此，本文提出以下几点发展建议。

1. 推动公建民营机构规范发展。公办养老机构既养机构又养老人，政府负担较重，需要转变发展方式，由政府配置资源向市场配置资源转变，面向社会的养老服务一律交由社会去办。目前政府正在大力推进养老机构公建民营模式，并倡导优化整合社会资源，引导公办医院、宾馆、招待所等改造成养老机构。但在推进过程中也存在一定问题。调查发现，闲置资源再利用有利有弊。其优势在于可继续改造利用的机构在硬件基础和档次方面较好，缺陷是多为老旧设施，需要改建的部分较多。此外，公建机构在委托给社会力量运营时多有一定的附加条件，比如继续雇佣原来公立机构的部分老职工等。

另一方面，为顺应当前公建民营的政策导向，部分地方政府“换汤不换药”，申办材料和形式上由社会组织承接运营，但背后仍由政府或公立机构出资托底。因此，我们建议，所有公建机构应严格制定机构设施标准、服务标准和承包标准，公开、公平招标，择优而定，并且根据对运营情况的定期核查，决定与承接企业继续续约或是转招其他社会力量。对于适于改建为养老机构的闲置设施，应由政府按照统一标准改建后，采取同样的方式委托给民办机构运营。

2. 机构养老服务应逐渐辐射到社区。当前养老机构服务内容具有局限性，多数只是为老人提供一个吃住和简单照料的地方，服务难以辐射到周边社区。调查发现，不少机构表示有向社区和家庭辐射的打算。政府应引导养老机构服务辐射周边社区，鼓励并支持有条件的养老机构为周边社区提供居家和社区养老服务，使 3 种养老模式有机贯通。此外，鉴于目前城市日间照料中心和农村幸福院有效利用率极低，大量资源闲置浪费的现实，建议重新定位其功能，根据各地实际情况和需求评估，不再自上而下地对各地区新建数量提硬性要求；同时，对现有此类设施进行改造，一部分改建为社区嵌入式小型住养、托管机构，一部分改建为老年人活动中心，切实提高使用率。

3. 适当扩大长期护理保险制度受惠群体。长期护理保险制度作为应对老年人照护问题的一项制度选择，既可以节约医疗财政支出，又有助于减轻老年人及所在家庭因支付长期护理费用而背负的沉重经济负担。目前山东省有青岛、济南、日照、东营、聊城、潍坊 6 个地级市正在进行试点，县级层面尚未开展。调查显示，长期护理保险非常受机构运营者和入住老年人的欢迎。青岛市的长期护理保险制度已开展接近 5 年，社会认知度较高，模式较为成熟。其他城市，由于开展时间较短，居民认知度较低，覆盖人群和利用率极为有限。目前，只有青岛市将保障对象扩大到所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民，其他地市只是针对城镇职工医疗保险的参保人员。未来，山东省应总结推广试点城市、特别是青岛的经验，逐步扩大长期护理保险制度的推行范围和受惠群体，争取较早实现全省覆盖。