养老院加盟- 养老机构如何做好老人健康档案管理?这套标准请查收!

2021-07-30 07:35:25 homechen 98531


益年养老官网

规范化管理,是很多养老机构挂在嘴边但又无从下手的一件事。近年来,我们受各地市民政部门委托,根据民政部《养老院服务质量检查指南(115项)》要求,在河南省多个地级市开展养老服务质量大检查。走访了五百多家不同性质、不同规模的养老机构,我们发现,很多院长都迫切希望快速提升机构服务质量,快速实现规范化管理。

在评估检查过程中,我们发现,有些养老机构在适老化无障碍、消防等“硬件”方面满足不了国家要求,这种整改是需要花费大笔资金的;有些养老机构在人员配置上面不充足,人员要求不达标,这个是需要花费时间来补充提升的。

实现规范化管理,要么花大钱,要么花大把时间才能见效。那么,应该从哪里下手成本最低又见效最快?我认为,从内部的流程管控开始,是最容易突破的。这其中,至为关键的一环,就是老年人的健康档案管理。

健康档案,日常管理中很容易被忽视,但是,一盒档案挂着两头:一头是机构,一头是老年人。把这个事情做好了,在某种程度上自然能带动机构的规范化管理。那么,养老机构健康档案管理应该怎么做到规范化?

这里有一套国家标准供参考。

《养老机构老年人健康档案管理规范

MZ/T 168—2021)》


1 范围

本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。

2 规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 健康档案 health record

对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。

4 基本要求

4.1 机构应建立老年人健康档案管理制度。

4.2 机构应保护老年人隐私,不得泄露老年人健康档案信息。

4.3 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时,应由本人亲笔签署。

4.4 电子健康档案应打印归档。

4.5 老年人健康档案建档率应为 100%。

5 档案内容

5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意书、辅助检查报告单等。

5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录 A。

5.3 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智力等内容。参见资料性附录 B、C、D。

5.4 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。

5.5 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机构时情况等内容。

5.6 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录 F。

5.7 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。

6 记录要求

6.1机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后,完成评估记录。

6.2机构应查验院前体检报告和年度体检报告,并归档。

6.3机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。

6.4老年人就诊后,机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。    老年人健康状况发生变化时,机构应告知担保人,并签署知情同意书。

6.5老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范,字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

6.6健康档案书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

6.7老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字,时间应采用 24 小时制。

7 档案管理

7.1建档

7.1.1老年人健康档案应编号,同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。

7.1.2老年人健康档案应由医务人员建立,无医务人员的,可委托其他医疗机构专业人员完成。

7.1.3老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。

7.2保管

7.2.1老年人入住机构期间,老年人健康档案应定点集中存放,并指定专人负责保管。

7.2.2老年人离开机构后,机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案号顺序有序归档。

7.2.3老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于 30 年。

 

  A

(资料性) 基本信息

养老机构名称:                                                        档案号:

 

  

  

 

基本信息

姓名性别:1.男 2.女  出生日期年月日 年龄国籍 

出生地省(区、市)市区籍贯省(区、市)市 民族 

身份证号婚姻:1.未婚2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他

现住址省(区、市)市区电话邮编 

 

户口地址省(区、市)市区邮编 

原工作单位职业 

担保人姓名关系电话单位 

付费

方式

 1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费6.全自费 7.其他社会保 8.其他

 

 

£

入住机构时间年月日时离开机构时间年月日时住机构天

入住机构时身体状






离开机构时身体状







 

药物过敏 :1.无 2.有,过敏药物 

 

 

离开机构原因:1.回家 2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他

 

 

签名:年月日

 

  B

(资料性) 健康评估

                                                                    档案号:

姓名

性别

年龄

身份证号

评估类别□入院评估□例行评估□即时评估

健康状况

评估结果

 

  

  C

(资料性)

日常生活能力(ADL)评定量表

项目

评分

分值

评估内容

进食


10 分

可独立进食,自己在合理的时间约 1 小时内完成一餐饭),自行或用辅具进

食,不需要协助


5 分

需部分帮助,前述某个步骤需要一定帮助,如切好食物或穿脱进食辅具


0 分

完全依赖他人,无法自行取食

洗澡


5 分

可自行完成盆浴、淋浴或擦澡,不需他人协助、监督或持续敦促


0 分

需要别人协助监督或持续敦促才能完成;可自行完成,但执行过程困难或清洁度不佳

修饰


5 分

可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子


0 分

需别人协助才能完成上述盥洗项目

 

穿脱衣裤鞋袜


10 分

可自行穿脱衣裤鞋袜,必要时使用辅具


5 分

在别人帮忙下,可自行完成一半以上动作


0 分

需要别人完全帮忙

如厕


10 分

可自行上下马桶、坐便器,便后清洁,不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑;若使用便盆,可自行拿取并清洗干净


5 分

在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸


0 分

无法完成如厕过程

大便

控制


10 分

可控制大便,必要时会自行使用塞剂


5 分

偶尔失控(每周不超过一次),使用塞剂需要别人帮忙


0 分

完全失控或需要灌肠

小便

控制


10 分

可控制小便,日夜皆不会尿失禁,必要时会自行使用并清理尿布、尿裤


5 分

偶尔失控(每周不超过一次),使用尿布、尿裤需要别人帮忙


0 分

完全失控或需要导尿

移位

转移


15 分

可独立完成


10 分

需他人搀扶或使用拐杖


5 分

需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助


0 分

完全依赖他人

平地

行走


15 分

可独立在平地上行走 50 米


10 分

需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具


5 分

需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动


0 分

完全依赖他人

上下

楼梯


10 分

可独立连续上下 10-15 个台阶


5 分

需要他人搀扶或口头指导


0 分

需要极大帮助或完全依赖他人搀扶

  D

(资料性)

简易智力状态检查量表(MMSE)

项目

评分

1

正确

0

错误)

时间定向


1. 现在是


哪一年?

1

0

哪一季节?

1

0

几月份?

1

0

几号?

1

0

星期几?

1

0

地点定向


2.我们在:


哪个国家?

1

0

哪个城市?

1

0

什么地址?

1

0

哪个医院?

1

0

第几层楼?

1

0

表达


3.复述以下 3 个物体的名称


手表

1

0

钢笔

1

0

眼镜

1

0

注意力与计算力


4.计算:


93-7=?

1

0

86-7=?

1

0

79-7=?

1

0

72-7=?

1

0

记忆力


5.回忆刚才复述过的 3 个物体名称


 

表续

手表

1

0

钢笔

1

0

眼镜

1

0

语言


6.说出所示物体名称


帽子

1

0

毛巾

1

0

7.复述


“如果、并且、但是”

1

0

8.朗读卡片上的句子


“闭上眼睛”

1

0

9.按卡片上写的做:


用右手拿一张纸

1

0

两手将它对折

1

0

然后放在左腿上

1

0

10.写一个完整的句子


(要有主语、谓语,且有一定意义)

1

0

11. 模仿画出下图


(两个五边形交叉形成一个四边形)

1

0


  

  E

(资料性) 健康体检表

姓名

性别

年龄

体检日期

内容

检查项目

 

 

症状

 

1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降

13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣

24 乳房胀痛 25 其他□□□□□□

 

病史

1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11

恶性肿瘤 12 老年痴 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他□□□□□□


老年人生活自理

 

1 可自理 2 轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理□

一 般 

能力


老年人认知功能

1 粗筛阴性2 粗筛阳性□

状况


老年人情感状态

1 粗筛阴性2 粗筛阳性□


饮食

1 普食 2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他□/□/□

生 活 

二便

1 正常 2 便秘 3 排尿困难 4 留置尿管 5 其他□/□

方式

睡眠

1 正常 2 睡眠困难 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他□/□

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

体格检查

T 

PRBP意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷□

皮肤

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_

巩膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_

淋巴结

1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_

眼部

1 正常 2 异常 _

耳部

1 正常 2 异常□

 

 

口咽

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹□

齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿□

咽部 1 无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生□

胸廓

桶状胸 1  2 是□

乳房

1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他□

 

肺脏

呼吸音 1 正常2 异常□

罗音 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_

 

心脏

心率次/分钟心律 1  2 不齐 3 绝对不齐□

杂音 1 无2 _

 

腹部

压痛 1 无2 _

包块 1 无2 _

肝大 1 无2 _

 

表续


 

腹部

脾大1 无2 _

移动性浊音1 无2 _

脊柱

畸形1  2 _

四肢

畸形1  2 _

神经系统

生理反射 1 存在 2 无

病理反射1 无2 _

 

 

 

 

 

 

 

 

 

辅助检查

血常规

1 正常 2 异常 

尿常规

1 正常 2 异常 

肝功

1 正常 2 异常 

肾功

1 正常 2 异常 

 

血脂

1 正常 2 异常 

 

空腹血糖

1 正常 2 异常 

乙型肝炎表面抗原

 

1 正常 2 异常 

 

心电图

1 正常 2 异常  

胸部 X 线片

1 正常 2 异常  

腹部 B 超

1 正常 2 异常  

其他 

 

 

 

 

用药情况

药物名称

用法用量

其他需说明的情况
















 

健康评价

 

1 体检无异常 2 有异常   

 

 

健康指导

 

1 建议复查2 建议转诊 3 其他 

 

□/□/□

签名:                                                                      

注:未检查的项目可在相应栏中划“—”。

 

 

  

  F

(资料性) 知情同意书

姓名

性别

年龄

入住机构日期

告知目的

入住机构时主要情况

目前情况(健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目)

可能出现的情况

担保人意见(包括治疗意见以及是否了解所交待病情)

老年人签名:签名:

担保人签名(注明与老年人的关系

 

 

年月日时分年月日时分


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