养老院加盟- 养老机构如何做好老人健康档案管理？这套标准请查收！

出生地省（区、市）市区籍贯省（区、市）市 民族 

身份证号婚姻：1.未婚2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他

□

现住址省（区、市）市区电话邮编 

户口地址省（区、市）市区邮编 

原工作单位职业 

担保人姓名关系电话单位 

付费

方式

 1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费6.全自费 7.其他社会保 8.其他

£

入住机构时间年月日时离开机构时间年月日时住机构天

入住机构时身体状况

离开机构时身体状况

药物过敏 ：1.无 2.有，过敏药物 

□

离开机构原因：1.回家 2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他

□

签名：年月日

评估类别□入院评估□例行评估□即时评估

健康状况

评估结果

进食

10 分

可独立进食，自己在合理的时间（约 1 小时内完成一餐饭），自行或用辅具进

食，不需要协助

5 分

需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具

0 分

完全依赖他人，无法自行取食

洗澡

5 分

可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促

0 分

需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳

修饰

5 分

可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子

0 分

需别人协助才能完成上述盥洗项目

穿脱衣裤鞋袜

10 分

可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具

5 分

在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作

0 分

需要别人完全帮忙

如厕

10 分

可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使用便盆，可自行拿取并清洗干净

5 分

在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸

0 分

无法完成如厕过程

大便

控制

10 分

可控制大便，必要时会自行使用塞剂

5 分

偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙

0 分

完全失控或需要灌肠

小便

控制

10 分

可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿裤

5 分

偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿裤需要别人帮忙

0 分

完全失控或需要导尿

移位

转移

15 分

可独立完成

10 分

需他人搀扶或使用拐杖

5 分

需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助

0 分

完全依赖他人

平地

行走

15 分

可独立在平地上行走 50 米

10 分

需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具

5 分

需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动

0 分

完全依赖他人

上下

楼梯

10 分

可独立连续上下 10-15 个台阶

5 分

需要他人搀扶或口头指导

0 分

需要极大帮助或完全依赖他人搀扶

时间定向

1. 现在是

哪一年？

1

0

哪一季节？

1

0

几月份？

1

0

几号？

1

0

星期几？

1

0

地点定向

2.我们在:

哪个国家？

1

0

哪个城市？

1

0

什么地址？

1

0

哪个医院？

1

0

第几层楼？

1

0

表达

3.复述以下 3 个物体的名称

手表

1

0

钢笔

1

0

眼镜

1

0

注意力与计算力

4.计算：

93-7=？

1

0

86-7=？

1

0

79-7=？

1

0

72-7=？

1

0

记忆力

5.回忆刚才复述过的 3 个物体名称

钢笔

1

0

眼镜

1

0

语言

6.说出所示物体名称

帽子

1

0

毛巾

1

0

7.复述

“如果、并且、但是”

1

0

8.朗读卡片上的句子

“闭上眼睛”

1

0

9.按卡片上写的做：

用右手拿一张纸

1

0

两手将它对折

1

0

然后放在左腿上

1

0

10.写一个完整的句子

（要有主语、谓语，且有一定意义）

1

0

11. 模仿画出下图

（两个五边形交叉形成一个四边形）

1

0

内容

检查项目

症状

1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降

13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣

24 乳房胀痛 25 其他□□□□□□

病史

1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11

恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他□□□□□□

老年人生活自理

1 可自理 2 轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理□

一 般 

能力

老年人认知功能

1 粗筛阴性2 粗筛阳性□

状况

老年人情感状态

1 粗筛阴性2 粗筛阳性□

饮食

1 普食 2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他□/□/□

生 活 

二便

1 正常 2 便秘 3 排尿困难 4 留置尿管 5 其他□/□

方式

睡眠

1 正常 2 睡眠困难 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他□/□

体格检查

T 

PRBP意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷□

皮肤

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_□

巩膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_□

淋巴结

1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_□

眼部

1 正常 2 异常 _□

耳部

1 正常 2 异常□

口咽

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹□

齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿□

咽部 1 无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生□

胸廓

桶状胸 1 否 2 是□

乳房

1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他□

肺脏

呼吸音 1 正常2 异常□

罗音 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_□

心脏

心率次/分钟心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□

杂音 1 无2 有_□

腹部

压痛 1 无2 有_□

包块 1 无2 有_□

肝大 1 无2 有_□

移动性浊音1 无2 有_

□

脊柱

畸形1 无 2 有_

□

四肢

畸形1 无 2 有_

□

神经系统

生理反射 1 存在 2 无

□

病理反射1 无2 有_

□

辅助检查

血常规

1 正常 2 异常 

□

尿常规

1 正常 2 异常 

□

肝功

1 正常 2 异常 

□

肾功

1 正常 2 异常 

□

血脂

1 正常 2 异常 

□

空腹血糖

1 正常 2 异常 

□

乙型肝炎表面抗原

1 正常 2 异常 

□

心电图

1 正常 2 异常  

□

胸部 X 线片

1 正常 2 异常  

□

腹部 B 超

1 正常 2 异常  

□

其他 

用药情况

药物名称

用法用量

其他需说明的情况

健康评价

1 体检无异常 2 有异常   

□

健康指导

1 建议复查2 建议转诊 3 其他 

□/□/□

告知目的

入住机构时主要情况

目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）

可能出现的情况

担保人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）

老年人签名：签名：

担保人签名（注明与老年人的关系）：

年月日时分年月日时分